Planos de saúde: queixas sobre rede credenciada triplicam na ANS. Saiba seus direitos

Há uma insatisfação crescente dos usuários dos planos de saúde com alterações nas redes credenciadas pelas operadoras. Além da sensação de que a lista de prestadores está encolhendo, há uma queixa frequente de falta de informação clara e ostensiva sobre as mudanças.

Na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as reclamações sobre descredenciamento de profissionais, clínicas e laboratórios mais que triplicou este ano, comparado a 2019: 2.173 contra 642. Em relação à rede hospitalar, as queixas registradas até o dia 10 deste mês já ultrapassam as de 2019: 1.263 contra 1.200.

Para a carioca Ângela Firmino, pensionista, de 68 anos, uma das evidências da redução de prestadores é a dificuldade de marcar consulta com especialistas. Em agosto, ela reclamou que só conseguia agendar ortopedista e endocrinologista pela Amil para 2023. Em outubro, após uma internação de dez dias por conta de um AVC, diz, o prazo para ver um neurologista era um mês:

— Já pensei em trocar de plano, mas acho que vai ser o mesmo problema.

Cliente da SulAmérica desde 1997, a pesquisadora Sandra Dorgan, de 64 anos, após muitas perdas na rede credenciada, decidiu ir à Justiça diante das últimas mudanças:

— Perdi muita coisa ao longo desses anos, mas nunca tanto quanto agora. Nem vou mais a médicos credenciados, pois a sensação é de estar no SUS, um cliente a cada 15 minutos. Liguei para pedir informação sobre as mudanças e me mandaram olhar no site — conta.

Já a agente de viagens Daniela Oliveira, de 38 anos, destaca a mudança brusca na rede hospitalar feita pela Prevent Senior desde que chegou ao Rio há um ano:

— Mudei para Prevent Senior porque era um preço melhor e uma rede boa. Mas a operadora já descredenciou Samaritano e Pró-Cardíaco e agora avisou sobre a saída do Vitória. E não há substituição por hospitais similares.

ANS elabora nova regra

Rafael Robba, advogado especializado em Saúde, do Vilhena Silva Advogados, diz que as queixas sobre rede credenciada da SulAmérica explodiram em outubro, assim como aconteceu com a Amil no fim de 2021 para o início deste ano, num claro movimento de redimensionamento de rede.

— A lei de planos de saúde em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor garantem proteção adequada ao consumidor, tanto a respeito da substituição quanto à informação, mas a ANS tem feito vista grossa — avalia.

Paulo Rebello, presidente da ANS, afirma, no entanto, que, apesar do aumento das reclamações, o acompanhamento feito pela agência não aponta irregularidade no mercado. Mas admite que há uma tendência de concentração de atendimento num número menor de prestadores, no sentido de aumento de eficiência.

— O que a gente cobra é garantia do atendimento dentro do prazo estabelecido pelas normas — destaca.

Apesar de não identificar problema na assistência, a ANS reconhece que há problemas na regulação das mudanças na rede. A agência está finalizando uma nova regulação que incluirá análise de impacto para retirada de hospitais, informação individualizada a usuários sobre as alterações e ainda portabilidade sem carências em caso de mudanças na rede. A resolução normativa está na Procuradoria Federal para análise.

— Um dos nossos objetivos é garantir uma comunicação mais eficiente ao consumidor, que sem dúvida é um problema. A expectativa é que a norma entre em vigor até o início do ano — diz Rebello.

O que dizem as empresas

Procurada, a Amil afirma que a “gestão da rede, tanto a credenciada quanto a própria, é uma das principais alavancas de eficiência” do setor. E enfatiza que a melhor forma de se manter informado sobre as alterações são as plataformas on-line, site e aplicativo da empresa.

A Amil diz ainda que a frequência de uso dos beneficiários é o maior direcionador para avaliação da rede.

Quanto à tendência de concentração de serviços em um número menor de prestadores, ressalta que “manter uma rede ótima” não significa “reduzir o acesso, mas realizar a calibração constante entre a oferta do mercado de serviços médicos, os acordos de contratação desses serviços, as necessidades médicas dos beneficiários e os parâmetros da regulação”.

Já a Prevent Senior afirma que o descredenciamento de hospitais citados por Daniela foram solicitados unilateralmente pela Rede Américas, dona dos hospitais. A operadora diz ter tentado reverter a medida, sem êxito. E ressalta que o “atendimento aos beneficiários do Rio de Janeiro está garantido, em qualquer nível de complexidade”.

A SulAmerica diz ter feito “ajustes na rede de atendimento laboratorial na cidade de São Paulo, para alguns planos Exato e individuais”. E destaca seguir as normas da ANS e atuar para que seus prestadores orientem adequadamente os consumidores. A operadora acrescenta que Sandra foi comunicada do ajuste na rede e não houve registro de queixa.

A regra atual e as novidades

Hospitais: Pode-se substituir hospital da rede credenciada por outro equivalente. É preciso comunicar o cliente e à ANS 30 dias antes. Hoje, essa comunicação não precisa ser individualizada.

Médicos, clínicas e laboratórios: Esses prestadores só podem ser descredenciados se forem substituídos por equivalente. Não há necessidade de autorização, nem comunicação à ANS. Mas os beneficiários devem ser informados via site e pela Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível para consulta por 180 dias.

Redução da rede: No caso de redução de rede, é necessária a autorização da ANS. Além disso, redução de rede hospitalar a pedido da operadora só pode acontecer caso o hospital não tenha feito internação nos 12 meses anteriores à solicitação de exclusão. Se tiver ocorrido ao menos um atendimento no período, a operadora deverá mantê-lo ou substitui-lo.

Saída solicitada pelo prestador: A rescisão contratual poderá ser feita desde que a operadora comprove que o interesse da exclusão partiu do prestador e que ela não o motivou, por exemplo, com descumprimento de contrato.
Condições: Os prestadores indicados como substitutos deverão estar localizados no mesmo município do que está sendo substituído. Em caso de indisponibilidade, a operadora poderá indicar substituto em cidades limítrofes ou região saúde.

As novas regras

Entre as novas regras que estão em análise, a ANS antecipa que haverá avaliação de impacto para retirada de hospitais da rede. Será obrigatória a substituição sempre que o prestador excluído for um dos mais utilizados do plano. Haverá novas regras para comunicação das mudanças na rede hospitalar, inclusive de forma individualizada. A nova regra garantirá direito à portabilidade de carências nos casos de alteração de rede hospitalar no município de residência ou no município de contratação do plano do beneficiário.

A quem reclamar: Em caso de problemas com descredenciamento ou redução de rede, o consumidor pode denunciar pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou via formulário eletrônico.

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