Golpistas adotam práticas e fraudes que podem levar à perda do plano de saúde, alerta associação

Os planos de saúde estão apertando o cerco contra fraudes no sistema suplementar, e especialistas alertam que, em alguns casos, o contrato com o consumidor pode ser cancelado se for configurado golpe contra a operadora. Embora os consumidores saibam que há procedimentos ilegais, como a fracionamento de recibos ou empréstimo de carteirinhas a terceiros, em algumas situações a pessoa não perceber que está participando de um esquema criminoso. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), hoje há 182 inquéritos policiais em andamento investigando fraudes contra planos de saúde. (Veja abaixo outras práticas ilegais contra plano de saúde)

De acordo com Cássio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, grupos organizados estão implementando esquemas de fraude, ao pedir o login e a senha dos usuários dos planos de saúde que buscam clínicas, especialmente estéticas, para tratamentos:

— As pessoas têm que tomar cuidado. Se alguém pedir seu o login e senha do plano de saúde, ele poderá fazer pedidos de exames e procedimentos em seu nome, como se fosse você. Ele terá acesso a seus dados sensíveis e pessoais, inclusive seu CPF, agência e conta bancária. Já tivemos casos de quadrilhas que chegaram a abrir contas digitais para lavagem de dinheiro usando o nome do usuário do plano — explica Cássio.

Entre as práticas mais comuns estão omissão de doença ou lesão preexistente no processo de contratação do plano, empréstimo de carteirinha, login e senhas. Além disso, há uma categoria de golpes para superfaturar o reembolso utilizando o fracionamento de recibo, reembolso sem desembolso, o chamado reembolso assistido, pedidos de reembolso superfaturados e falsos procedimentos.

Responsabilização

De acordo com especialistas, além de rescisão do contrato do plano, a fraude pode ter desdobramentos e repercussão ainda mais profundas. Cássio Alves alerta que como 80% do mercado de planos está concentrado nos planos coletivos, a maioria empresariais, a situação pode sustentar uma demissão por demissão por justa causa por parte da empresa. Além disso, a operadora pode entrar na Justiça contra o beneficiário pedindo ressarcimento do prejuízo.

— Se após todo procedimento administrativo for comprovada a fraude, a operadora poderá responsabilizar o consumidor pelos custos que tiver imposto à empresa através de uma ação judicial, pleiteando a reparação dos danos financeiros — ressalta Giselle Tapai, especialista em Direito do Consumidor com foco em Saúde.

Sem cobrança de multa

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que as operadoras podem rescindir unilateralmente um contrato de plano de saúde em casos de fraude nos contratos individuais/familiares e nos planos coletivos. Para isso, é preciso que as condições estejam previstas no contrato e que haja notificação prévia sobre o cancelamento do contrato ao beneficiário por parte da operadora de saúde.

De acordo com a agência, há casos previstos em que a ANS deve acompanhar o processo de cancelamento. Segundo a agência, nos casos de omissão de informação de doença e lesão preexistente, é necessária a abertura de processo administrativo na ANS. Se for julgado procedente, a operadora pode rescindir o contrato individual do consumidor ou, quando for plano coletivo, excluir aquele beneficiário de forma pontual.

A ANS esclareceu ainda que não há previsão de cobrança de multa da rescisão nos casos de fraude por parte do beneficiário.

— Nos casos de apuração de fraude por parte da operadora, deve haver a comprovação de que houve o ilícito por parte do usuário, com todas as provas documentais que a operadora reuniu — explica o advogado Fernando Bianchi, sócio do M3BS advogados.

A ANS informou ainda é proibida a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. Até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todo o atendimento.

Entrevista: “Quadrilhas abrem até conta bancária digital”, diz Cássio Ide Alves, superintendente médico da Abramge.

Como ocorrem as fraudes contra o plano?

Em muitos casos, as fraudes são operadas por esquemas criminosos, e profissionalizaram os esquemas acesso ao login e senha. É o chamado “reembolso assistido”, geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde.

O beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso. Mas, muitas vezes, são incluídos na conta procedimentos que sequer foram realizados e ainda há casos em que é feito no app da operadora a troca da conta corrente para recebimento do ressarcimento, sendo desviados os valores aos quais o usuário do plano teria direito. Ou abrem contas correntes digitais falsas em nome do usuário do plano para lavagem de dinheiro do esquema criminoso.

O que o usuário deve fazer nestes casos?

Primeiro, é não dar seus dados pessoais. Se deu, informe imediatamente a operadora. Depois, alterar a senha do sistema imediatamente. É importante checar o histórico de reembolsos, e observar se há algum pedido que não foi feito pelo próprio usuário. Por fim, verificar se não abriram conta corrente no nome da pessoa para movimentar valores ilegais do esquema no site do Banco Central. (https://www.bcb.gov.br/meubc/registrato)

Quais são outros exemplos de fraudes que vocês verificam?

Há casos em que não há cobertura pelo plano do procedimento em saúde. Daí, o usuário deixa a clínica mudar o código para que o plano pague pelo procedimento, pelos custos do hospital, etc.

Pode dar exemplos?

Em geral são procedimentos estéticos, como utilização de botox para corrigir marcas de expressão, mas colocam código para retirada de uma pinta. Em outros casos, usam código de correção de cicatriz para implante capilar ou cirurgia de abdominoplastia. Ou cirurgia de correção de desvio de septo para fazer uma plástica no nariz.

Como o usuário pode fazer uso mais consciente do plano de saúde?

Conheça seu histórico de saúde e o histórico familiar. É importante guardar seus exames antigos pois ajuda no diagnóstico. Cuide da sua carteirinha do plano de saúde, não empreste ou permita que outra pessoa faça procedimento em seu nome. O usuário pode usar a tecnologia. Estimamos que cerca de 70% dos problemas conseguem ser resolvidos com orientação via telessaúde.

Confira os casos que podem gerar cancelamento

Compartilhamento do login e senha: Algumas clínicas, hospitais e laboratórios podem solicitar esses dados com a promessa de ‘facilitação’ de reembolso. Eles podem alterar os valores de pedidos de reembolso e solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.

Emprestar a carteirinha: Ceder ou emprestar o cartão do plano de saúde a terceiros é um crime.

Não solicite nem aceite o fracionamento de recibos: Pedir ou aceitar o fracionamento do valor do procedimento em mais de um recibo, com datas diferentes, para receber um reembolso mais alto, é uma prática irregular e fraudulenta.

Não aceite propostas de reembolso: A operadora de plano de saúde não é obrigada a realizar o pagamento de atendimento em que não tiver ocorrido o devido desembolso prévio por parte do beneficiário.

Procedimentos estéticos com reembolso: Procedimentos estéticos não são cobertos pelos planos de saúde. Desconfie quando o prestador de serviço oferecer serviços estéticos com pagamento pelo plano de saúde. A descrição de procedimento diferente do realizado é fraude.

Confira as guias dos planos: Em alguns casos, o prestador de serviços pode adicionar, de maneira fraudulenta, procedimentos que não foram realizados pelo paciente. Por isso, é importante ter muita atenção ao assinar quaisquer documentos durante a realização de consultas e exames.

Informação falsa: A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude. Nesse caso, pode haver o cancelamento do plano e a negativa de cobertura de procedimentos.

Atenção aos falsos coletivos: Cuidado com a venda de falsos coletivos. Ela acontece quando o consumidor pede ao corretor um plano individual, mas é incluído de forma enganosa no plano coletivo.

Fonte: FenaSaúde